Verso una Sanità Europea: spunti di riflessione per guardare avanti

 "Nel lazzeretto, dove la popolazione, quantunque decimata ogni giorno, andava ogni giorno crescendo, era un'altra ardua impresa quella d'assicurare il servizio e la subordinazione, di conservar le separazioni prescritte, di mantenervi in somma o, per dir meglio, di stabilirvi il governo ordinato dal tribunale della sanità" (Alessandro Manzoni, I Promessi Sposi, Cap. XXXI)

L’Europa , intesa sia come comunità di Stati che come somma di tradizioni e culture storicamente determinatesi, in popoli tra loro diversi, si sta avviando, con sempre maggiore determinazione, su un sostanziale cammino di integrazione complessiva. La volontà di realizzare una maggiore integrazione tra gli Stati Membri dell’Unione Europea si sta affermando non solo in ambito economico ma anche in quello della assistenza sanitaria e della ricerca ad essa collegata. I due temi, assistenza sanitaria e ricerca, pur avendo sviluppato la propria evoluzione concettuale , culturale ed dell’inquadramento normativo su percorsi autonomi si sono ritrovati unificati, nelle ultime deliberazioni comunitarie, laddove viene affermato il principio che la qualità della assistenza sanitaria è intimamente connessa alla qualità della ricerca

Il concetto della necessità di migliorare la qualità della ricerca in ambito clinico creando una rete europea della ricerca , era gia presente nel progetto dell’ European Clinical Research Infrastructures Network (ECRIN,2005) il cui scopo era quello di superare le difficoltà generate dalla frammentazione delle regole e delle norme presenti nei diversi sistemi sanitari per la impostazione ed esecuzione dei trials clinici , creando una struttura sopranazionale di regolazione , coordinamento e proposizione della ricerca clinica. Tale impostazione è stata recentemente ripresa e sviluppata dalla European Society of Coloproctology (ESCP) che ha predisposto un Pan European Coloproctology Trials Map (PECTM,2012)  con l’intento di dare vita a gruppi di ricerca europei, facenti riferimento a Centri di Eccellenza dei diversi Stati Membri: allo stesso modo una maggiore visibilità dei centri di eccellenza e di una rete transnazionale di esperti delle malattie, per poter impostare trials di ricerca, viene ritenuta indispensabile anche nelle conclusioni del SAT-EU Study  pubblicato nel 2013.

Mentre dunque da un lato, si giunge a prospettare che il Network della ricerca sia collegato ad un analogo Network clinico , sul versante assistenziale si è definitivamente affermato il concetto che la qualità della assistenza è inscindibilmente connessa alla qualità della ricerca e che quindi il Network clinico deve necessariamente essere anche network della ricerca. Il passo successivo è venuto con la pubblicazione della Direttiva 2011/24/UE del Parlamento e del Consiglio Europeo,  riguardante  l'applicazione dei diritti dei pazienti relativi all'assistenza sanitaria transfrontaliera: la Direttiva  sancisce, pur ancora con alcune limitazioni,  il diritto  dei Cittadini europei di farsi curare dove meglio credono ed il dovere  degli Stati Membri di garantire tale diritto, iniziando a prospettare, contemporaneamente, non solo l’idea di un  sistema europeo della sanità e della ricerca, ma cominciando a delinearne i contorni dal punto di vista normativo.

L’Europa pertanto si appresta a ridefinire il proprio assetto anche in ambito clinico - scientifico proponendo documenti e norme che da un lato stimolano l’esercizio democratico della scelta libera, informata e consapevole dei Cittadini, dall’altro tendono, nei fatti, a superare il concetto di Sistemi Sanitari Nazionali per fare posto ad un nuovo sistema di condivisioni e collaborazioni europee che stimolino la ricerca e la sua applicazione clinica . La struttura organizzativa di sintesi ,identificata per la realizzazione di tali obiettivi è l’European Reference Networks.(ERN) il cui legal framework è abbozzato nell’art.12 della stessa Direttiva 24 e che sommerà alle prerogative assistenziali e della ricerca quelle della formazione e della proposizione dei possibili miglioramenti normativi a supporto delle istituzioni nazionali a questo preposte.

La diretta conseguenza delle indicazioni che scaturiscono dai Documenti Europei  dove, sostenendo il principio secondo il quale  una popolazione in buona salute è il presupposto fondamentale per garantire impresa e sviluppo,( Health in all Policies)  viene identificato, come  l’elemento base  di collegamento ed armonizzazione della sanità europea, il sistema delle Reti di Riferimento  che condivideranno percorsi e procedure assistenziali , prodotti della ricerca, tecnologie d’avanguardia, ma anche rapporti con l’impresa ,volti alla creazione di nuove tecnologie e con la politica, volti alla definizione di nuovi sistemi  assistenziali e di percorsi di fruizione delle prestazioni

Tale impostazione si sostanzia partendo da una visione nella quale  gli ERNs sono principalmente pensati nei confronti delle malattie rare , che nella impostazione del DG Health & Consummer della Commissione Europea  rappresentano l’ elemento di maggiore peso nella definizione dei Networks e quindi nella successiva scelta delle priorità nella loro costituzione e finanziamento. Tra gli obiettivi del ERN oltre al miglioramento complessivo della qualità dell’assistenza e del valore della ricerca a questi collegata vi è anche il non celato intento di razionalizzare il consumo di risorse. E proprio qui emerge  un possibile punto di debolezza dell’impianto degli ERNs: Infatti, già nel “Building European Reference Networks in Health care” pubblicato dall European Observatory on Health System and Policies nel 2013, si auspica un allargamento delle finalità e scopi degli ERNs , se ne individuano le nuove ed ulteriori potenzialità, e si afferma il concetto che a muoversi non debbano essere solo i pazienti ma anche la conoscenza e la professionalità. Nella stessa pubblicazione viene presentata una panoramica sulla situazione attuale relativa alla presenza di Centri di Expertise e di come potrebbero essere formate la relative reti. Nelle considerazioni che accompagnano l’analisi della situazione dei vari Paesi europei si afferma sostanzialmente che il sistema degli ERNs deve comprendere l’intera prospettiva assistenziale e non limitarsi alle sole Malattie rare poiché la futura organizzazione della sanità europea dovrà potersi occupare con pari attenzione e capacità clinica ed organizzativa di realtà non solo caratterizzate dallo stato attuale della diffusione delle malattie ma anche in prospettiva di quanto gli studi di demografia prospettica e la possibile conseguente modifica nella distribuzione ed incidenza delle malattie comporteranno: va infatti considerato che il consumo delle risorse è connesso oltre che ai costi che la rarità della malattia implicitamente impone, anche, all’opposto, alla diffusione su vasta scala delle malattie, in particolar modo di quelle che affliggono milioni di persone e coinvolgono migliaia di professionisti  e le relative strutture di diagnosi e cura.

Alla fine di maggio 2014 due nuovi Documenti sono entra ti in vigore (come into force): la Commission Delegated Decision e la Commission Implementing Decision  che definiscono scopi e significati, regole e requisiti di partecipazione, ruolo degli Stati Nazionali  nella creazione delle Reti e dell’Europa nel controllo della qualità del funzionamento delle reti e dell’osservanza delle regole pattuite,   modalità di attuazione , criteri di gestione e strutture direttive e di coordinamento.  Nella successiva Conference tenutasi a Bruxelles a fine Giugno è stata approvata ,alla presenza di delegati di tutti gli Stati Membri,  la Timetable che prevede l’uscita dei primi bandi per la composizione delle Reti entro il primo semestre del 2015 e l’operatività delle prime Reti entro il 2016.

L’Europa quindi non da solo indicazioni ma propone concretamente e sta attuando un complesso sistema di relazioni e collegamenti al quale anche l’Italia dovrà decidere se aderire o meno, nella consapevolezza che in futuro , finanziamenti, ruoli dirigenti, partecipazione alle decisioni e  scelte operative , saranno prevalentemente attribuiti a coloro che entreranno nelle strutturazioni europee.

Vi sono  però almeno altri due aspetti da considerare nel progetto di costruzione di una Sanità Europea: il primo riguarda il quadro generale della politica sanitaria italiana così come si è caratterizzato negli ultimi anni in conseguenza delle  scelte  quasi completamente dettate dalla necessità di contenere il consumo di risorse, e le modifiche che questo ha determinato anche nelle scelte di gestione  e nella governance del sistema; ed infine  l’evoluzione della scienza Medica e della tecnologia ad essa applicata  e del rapporto tra questa e quello che oggi viene definito il valore o meglio ancora la dignità del lavoro così come si è modificato in questi anni anche all’interno delle professioni sanitarie.

Nel Novembre 2013 il  CERGAS ( Centro Ricerche sulla gestione dell’Assistenza sanitaria e Sociale )dell’Università Bocconi ha pubblicato il Rapporto OASI ( Osservatorio sulle Aziende ed il Sistema sanitario Italiano) che propone una radiografia del Sistema Sanitario Italiano, complessivamente in equilibrio finanziario, ma con evidenti e sostanziali problemi che possono, nel breve periodo, minarne profondamente e gravemente, prerogative e compiti istituzionali. La scelta politica, più volte ritenuta inevitabile, di privilegiare gli aspetti contabili con forte riduzione degli investimenti in tecnologie e personale ha in realtà generato un debito virtuale che emergerà non appena si cercherà di riequilibrare il sistema per adeguarlo alla realtà tecnologica e degli standard di personale. In secondo luogo il risparmio è stato ottenuto con una operazione contabile che non ha minimamente tenuto conto delle ricadute negative in termini di fruibilità ed appropriatezza dei servizi ne delle specificità territoriali. Infine, l’equazione che a fronte di una sanità pubblica che arretra avanza quella privata si è dimostrata errata,  poiché lo spostamento del Pubblico sul privato non dipende dalla qualità della sanità pubblica ma dai livelli di reddito. Così ,al Sud in particolare, ad una spesa sanitaria ingabbiata dai Piani di rientro non ha corrisposto aumento del privato cosa che è avvenuta in misura molto modesta anche al Nord , . Questo fatto ha generato ampie situazioni di inadeguatezza del Servizio e la crescente difficoltà per i Cittadini di accedere ad una assistenza sanitaria non solo di qualità ma spesso neppure a livelli di base. Il risultato che ne deriva è di una politica che priva i Cittadini o perlomeno si muove nella direzione di limitare il loro diritto alla salute e quindi che si muove in contrasto con il dettato costituzionale che tale diritto, al contrario, sancisce .Anche dal punto di vista della governance del sistema sono emerse  criticità importanti. E’ diffusa la sensazione che le decisioni sulle linee di governo degli assetti sanitari ,  anche locali,  siano sempre più andate concentrandosi a livelli centrali, quanto meno regionali , con una sostanziale esautorazione della dirigenza locale che ha dovuto amministrare come meglio ha potuto , e con le risorse a disposizione. La vocazione centralistica si esprime anche nella impostazione delle Aree Vaste e della loro distribuzione territoriale. . Infatti nel momento in cui si riduce a poche unità il numero delle Aziende aumentandone le dimensioni si aumenta di conseguenza il potere centrale poiché vengono meno le istituzioni intermedie di gestione , quelle che possono fare da filtro e raccordo ( interfacia ) tra Cittadini ed Azienda e tra Azienda e Regione.. Un tale assetto istituzionale tenderebbe a generare un sempre maggiore distacco della realtà locale da quella centrale finendo per fare identificare il luogo di gestione della macroazienda con il luogo  non solo del management nella  gestione della politica sanitaria ma della definizione stessa di quella politica. Da tutto questo ne deriva un quadro generale caratterizzato da una politica di contenimento della spesa divenuta essa stessa obiettivo , praticamente unico, ed una limitata possibilità di dare vita a strutture di qualità e/o di riferimento capaci di coniugare capacità professionale a nuovi modelli organizzativi ed assistenziali

A fronte di un apparente risultato di equilibrio finanziario si pone quindi una realtà nella quale la politica dei tagli lineari indiscriminati ha pesantemente ridotto la possibilità di fruizione dei Servizi e la loro qualità, ha modificato la vita all’interno delle istituzioni sanitarie privilegiando momenti di imperio rispetto alla pratica della condivisione democratica, ha allontanato i Professionisti dalla possibilità di partecipazione alle ipotesi di evoluzione del sistema e di sviluppo della qualità delle prestazioni, generando al contrario evidenti fenomeni di frustrazione, stanchezza ed allentamento dal senso di appartenenza alle istruzioni sanitarie.

Contemporaneamente i piani sanitari regionali a più riprese affermano la volontà e ,necessità di avviare un percorso di condivisione dei Servizi , delle conoscenze e delle professionalità , di razionalizzazione dell’uso delle risorse , di proposizione di nuove modalità organizzative che tendano a dare vita a sinergie sostanziali da realizzare con la creazione di percorsi e strutture di gestione inter o  sovraaziendali , sostenendo quindi , la prospettiva di una modifica sostanziale , di apertura e condivisione di Strutture e risorse  ma senza affrontare  concretamente ne il problema del rispetto di una vera trasparenza  negli atti  o della gestione democratica dei percorsi decisionali ne tanto meno quello , non meno importante e pressante, della valorizzazione delle professionalità, terreno sul quale  si tende , così come si è fatto nella gestione delle risorse a confondere i ruoli con le mansioni, sempre e solo obbedendo a finalità di risparmio . L’aver5 relegato le Professionalità su un piano subalterno alle esigenze “contabili” ha generato notevoli criticità nella gestione quotidiana delle patologie , favorendo una sorta di “ritorno al passato”  dove la difficoltà nella fruizione dei Servizi da parte dei Cittadini si è manifestata con un allungamento dei tempi di attesa e sul piano clinico con ritardo di intercettazione della malattia che e stata così affrontata in fasi non più precoci ma tornando a “vedere” le malattie in quelle che avevamo in passato definito come le “fasi avanzate”. Questo a sua volta a generato maggiori difficoltà nel trattamento, maggiori complicanze , maggiore ricorso al prolungamento di terapie farmacologiche,  in definitiva maggiore consumo di risorse.

Il terzo elemento riguarda l’evoluzione della Scienza Medica nel suo complesso , le nuove necessità che la tumultuosità del  rapporto con l’innovazione tecnologica  in ambito sia diagnostico che terapeutico induce sul piano della ricomposizione dei percorsi e piani di cura, della stessa  strutturazione ed organizzazione  dei luoghi di cura nonché della formazione dei futuri Professionisti.

 In un recente Editoriale( 2014)  pubblicato  su Colorectal Disease, John Nicholls  analizzando proprio i cambiamenti che l’innovazione tecnologica impone nella gestione del Paziente segnala come  la “tecnologizzazione” della diagnostica  possa indurre un ricorso acritico ad essa da parte dei Medici , i quali qualora non in possesso dei requisiti culturali e della  conoscenza specifica necessaria per interpretarne le risultanze, possano perdere autonomia nel making decision e quindi cedano sovranità alle macchine ed a coloro che le governano  a scapito della propria professionalità.  Con spirito meno drammatico ma con analogo timore che i Professionisti della Sanità  possano perdere terreno rispetto alla rapidità con cui l’evoluzione tecnologica modifica necessità ed aspettative ,  Crisp e Chen in un articolo pubblicato  NEJM (2014) affrontano  la tematica relativa alle nuove esigenze emerse nell’ambito della formazione dei professionisti delle professioni sanitarie , rapportate alle modifiche non solo nella espressione delle patologie ma del modo di organizzare i sistemi sanitari.

La tesi degli Autori è che per riuscire a corrispondere sul piano professionale alle esigenze ed aspettative poste in termini di Global Health i percorsi formativi dovranno comprendere anche gli aspetti inerenti la possibilità di dotare i professionisti di un bagaglio culturale e tecnico che li metta in grado di adeguare l’organizzazione dei Servizi alle nuove esigenze , proponendo il motto che la formazione dovrà non solo formare ma mettere in grado di trasformare.

Le necessità di un nuovo assetto formativo dal quale esca una visione culturale e professionale profondamente innovativa , non è però dettata  solo da  esigenze di governance dei processi . Le  tecnologie di cui oggi disponiamo hanno determinato nuovi approcci alla malattia  e determineranno sempre più in futuro anche una nuova strutturazione dei luoghi di diagnosi e cura. Nanotecnologie e Biomarkers, Teranostica, e Medicina Personalizzata sono le nuove frontiere che potrebbero  nel medio periodo determinare la scomparsa dell’Ospedale così come lo conosciamo oggi, con Unità Operative e Dipartimenti suddivisi per specialità, per lasciare il posto a laboratori di Medicina Molecolare e  Bioingegneria,  a Servizi di intervento sulle linee cellulari piuttosto che sugli organi o gli apparati ad una revisione radicale  dei rapporti tra Degenza e Medicina domiciliare. Ancora, possiamo aggiungere , le prospettive date dall’allungamento della vita media , dalla crescente quota di Anziani , cosa che si traduce sul piano assistenziale con un aumento delle patologie in fase cronica, e con la necessità di garantire un adeguato e dignitoso “fine vita”    nonché  le problematiche indotte dal crescente fenomeno migratorio che congiuntamente alle persone porta  le nostre strutture sanitarie a doversi confrontare con abitudini di vita  o religiose  nonché con patologie che ritenevamo ormai superate o comunque enormemente ridotte nella loro incidenza. Su  tutti questi fenomeni  nonché sulle  criticità che le politiche sanitarie hanno messo in luce  ed in vista dei  mutamenti di cui  la Medicina stessa  è quotidianamente oggetto, è assolutamente necessario aprire una nuova stagione di confronto e proposta.

A queste problematiche ’Europa sta cercando di dare risposte collocandole  in un quadrovolto alla costituzione di strutture e servizi che lasciano intravedere la volontà di procedere verso una dimensione europea della sanità stessa , ed  incredibilmente l’ Europa dei conservatori Barroso prima,  e  Merkel e Junker oggi, in ambito sanitario propone una visione che trova il suo fondamento in uno dei “mantra” storici della sinistra: ridurre le disuguaglianze. E’ un terreno sul quale fare convergere iniziativa politica, conoscenza tecnica, sviluppo della democrazia, apertura all’innovazione ed al coinvolgimento delle nuove generazioni.  Le sfide che ci attendono sono enormi, difficili, ma anche meravigliose, come meraviglioso è ricominciare a pensare ad un futuro di sviluppo  e di posperità..